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Trattamento dei Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione: un approccio integrato

Sul web vengono diffusi molti articoli sui Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione; articoli che elencano i sintomi, che ne spiegano genericamente le cause e forniscono dati statistici sulla loro incidenza. Meno spazio è dato invece alle modalità del loro trattamento. Sempre più spesso le persone mi chiedono: “è possibile guarire?”, “in che modo è possibile prendersene cura?”, “è vero che il disturbo non se ne andrà mai per sempre?”. Tutte domande legittime. In questo articolo, in collaborazione con la Dott.ssa Valeria Galfano, medico nutrizionista, intendo rispondere alle vostre domande.

Per iniziare, ritengo utile sottolineare che spesso problemi di natura psicologica sono connessi come causa o conseguenza al comportamento alimentare della persona. I meccanismi psicologici, individuali e sociali, influenzano il rapporto che ognuno di noi ha con il cibo. Nel bene e nel male. La nutrizione è un fenomeno bio-psico-sociale. In quanto tale richiede un  approccio multidisciplinare per la gestione e risoluzione delle difficoltà legate al cibo. Questo è vero non solo in presenza di un disturbo diagnosticato ma anche nelle difficoltà quotidiane. La dieta, intesa come abitudine alimentare della persona, deve essere integrata in un sistema di significati e di aspetti affettivi e relazionali. Questo è ancora più importante quando la persona si trova a dover affrontare un problema fisico (p. es. obesità, patologie mediche, intolleranze, allergie, disturbi della nutrizione e dell’alimentazione) che richiede impegno, costanza e ridefinizione di sé nel rapporto con il mondo esterno.

In principio la prevenzione

Spesso, ancor prima di sviluppare un disturbo della nutrizione e dell’alimentazione, la persona si trova a sperimentare una situazione di difficoltà personale, emotiva, relazionale che ha ricadute importanti sul suo comportamento alimentare. L’individuazione dei primi segnali di disagio e la loro comprensione può prevenire lo sviluppo del disturbo specifico. Nell’ambito della prevenzione lo psicologo ha un ruolo fondamentale poiché consente alla persona di ridefinire il problema a partire dai sintomi, anche quelli legati al cibo (p. esempio inappetenza, perdita di peso, bisogno continuo di mangiare…). In assenza di patologie mediche, il fisico reagisce ai cambiamenti che intervengono nel ciclo di vita della persona la quale ha la possibilità di dare senso agli eventi, sviluppare nuove competenze utili, mobilitare risorse per far fronte alla situazione stressogena.

Valutazione psicodiagnostica

Nella maggior parte dei casi la persona con disturbo della nutrizione e dell’alimentazione non ne è consapevole. Sperimenta un senso di sofferenza, più o meno intensa, soprattutto a livello sociale e relazionale. Spesso le persone con questo tipo di disturbo non si rivolgono ai professionisti della salute se non in seguito a pressioni da parte di familiari e amici, preoccupati dei sintomi fisici (p. esempio: dimagrimento, obesità, vomito autoindotto, …). Il primo professionista a cui si rivolgono è il medico di base e in seguito il nutrizionista. Queste figure professionali giocano un ruolo importantissimo nell’intercettare il problema e nell’avviare una presa in carico del paziente congiunta, in collaborazione con altri professionisti. In particolare psicologi, psicoterapeuti e all’occorrenza psichiatri.

Il primo passo è compiere una corretta valutazione psicodiagnostica, della durata di 2-3 sedute, utile per comprendere se la persona soffre di un disturbo della nutrizione e dell’alimentazione oppure se manifesta sintomatologia correlata ad altri disturbi psicologici (p. esempio depressione, ansia, disturbi di personalità, …).

Trattamento

Tutti i disturbi psicologici, e in particolare quelli legati all’alimentazione, per poter essere affrontanti necessitano che la persona sia motivata al trattamento. Spesso, nelle fasi iniziali, è utile affiancare agli interventi medici un percorso motivazionale affinché la persona si prepari ad affrontare un percorso psicoterapeutico più complesso. Risulta particolarmente utile, in questo caso, affiancare incontri di psicoeducazione che hanno lo scopo di far conoscere alla persona quali sono i meccanismi psicologici che intervengono nello sviluppo e nel mantenimento del disturbo.

In seguito si predispone il percorso di trattamento che può prevedere sedute di psicoterapia individuale e di gruppo. Durante la psicoterapia la persona ha modo di individuare i nuclei problematici che hanno condotto al comportamento alimentare disfunzionale, comprendere il suo modo di funzionare nel qui e ora alla luce della sua storia evolutiva e familiare, apprendere nuovi modi di pensare, sentire e agire nei diversi ambiti della sua vita. Questo consente alla persona di modificare i propri comportamenti disfunzionali, per raggiungere uno stato di benessere personale e relazionale. Alla fine del percorso la persona sarà in grado di abbandonare quei comportamenti alimentari disadattivi che l’hanno portata allo sviluppo e al mantenimento del disturbo. L’inserimento in un gruppo terapeutico consente alla persona di sperimentare, in un ambiente circoscritto e protetto, i suoi nuovi modi di relazionarsi con sé e con l’altro.

In alcune circostanze è necessario il coinvolgimento dei familiari nel trattamento, al fine di costruire intorno alla persona una rete di sostegno.

L’intervento della Dott.ssa Valeria Galfano, medico nutrizionista

Valeria, ho il piacere di accoglierti nel mio spazio virtuale dedicato alla diffusione di una corretta cultura legata alla salute e al benessere. So che condividiamo un approccio integrato alla cura della persona e per questo desidero farti alcune domande.

Qual è il ruolo del nutrizionista nel riconoscere un disturbo della nutrizione e dell’alimentazione?

Buongiorno Luana, sono davvero lieta di far parte di questo tuo progetto virtuale e spero che a breve si tradurrà in una collaborazione che vada oltre il web. Condivido pienamente l’approccio integrato per la cura dei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione e in te vedo una figura professionale estremamente preparata e affidabile.

I disturbi dell’alimentazione sono un problema di sanità pubblica di crescente importanza e oggetto di attenzione sul piano scientifico e mediatico per la loro diffusione e per l’esordio sempre più precoce tra le fasce più giovani della popolazione.

Il medico nutrizionista gioca un ruolo primario nell’individuazione di questi disturbi poiché è tra gli specialisti che più frequentemente si trovano a contatto con questa tipologia di paziente. E’ importante sottolineare che i DCA non sono ad esclusivo appannaggio del nutrizionista; proprio per l’elevata e soprattutto sottostimata prevalenza di questi disturbi, è fondamentale che tutti i professionisti del settore siano formati per poter riconoscere prontamente la patologia e inviare il paziente allo specialista di competenza o ad un centro qualificato. Mi riferisco, nello specifico, al medico di famiglia in primis, perché è la figura che meglio in assoluto conosce il paziente e la sua storia clinica; al pediatra di libera professione e agli insegnanti scolastici, dal momento che la soglia di insorgenza si è molto abbassata interessando l’età di 7-8 anni; al ginecologo, poiché i disturbi alimentari correlano strettamente con l’amenorrea e altre patologie dell’apparato riproduttore; allo psichiatra, molto spesso si tratta di altri disturbi delle psiche che si tramutano o che si manifestano come patologie alimentari; allo psicologo psicoterapeuta, al biologo nutrizionista, al dietista e anche all’istruttore di palestra dal momento che sempre più persone si rivolgono a queste figure per migliorare la propria forma fisica e le abitudini alimentari in generale.

Quali sono le ragioni per cui il nutrizionista invia ad uno psicologo psicoterapeuta un paziente per il trattamento di un disturbo della nutrizione e dell’alimentazione?

I disturbi dell’alimentazione possono essere definiti come egosintonici, i pazienti generalmente non accettano aiuto e rifiutano le cure. Al fine di ottenere buoni risultati, il percorso terapeutico deve necessariamente essere multidisciplinare e coinvolgere sia le famiglie che uno psicologo psicoterapeuta qualificato per il trattamento di questi disturbi. A tal proposito, vorrei riportare la mia esperienza professionale. Lavorando al centro di alta specializzazione per la cura dell’obesità mi trovo quotidianamente a confronto con pazienti, per lo più obesi, che soffrono di disturbi della nutrizione e che manifestano alterazioni più o meno gravi del comportamento alimentare. Alcuni di questi pazienti, specialmente se affetti da Binge Eating Disorder e Night Eating Sindrome, vengono selezionati per essere inseriti all’interno di un gruppo di educazione terapeutica, con sedute settimanali, gestite da un terapeuta specializzato, in collaborazione con due medici nutrizionisti che, con cadenza mensile, effettuano i controlli antropometrici e dietetici dei soggetti in questione. Questa esperienza mi ha rivelato, come d’altro canto mi aspettavo, che questi pazienti, a lungo termine, ottengono maggiori risultati, rispetto a coloro che sono seguiti esclusivamente dal nutrizionista o dallo psicologo. I disturbi alimentari sono patologie croniche ed è fondamentale, per una buona aderenza alle cure e alle indicazioni dietetiche, che il paziente si senta seguito nel tempo e compreso a livello emotivo, che accetti la sua patologia e si impegni costantemente nel difficile meccanismo di modificare quelle abitudini scorrette che stanno alla base dell’insorgenza della patologia.

Con quale frequenza, secondo la tua esperienza, i problemi alimentari hanno una radice psicologica?

Quando si parla di problemi alimentari, nell’immaginario collettivo, subito si fa riferimento all’anoressia nervosa e immediatamente saltano alla mente le immagini, perpetuate dalle pubblicità televisive e dai social network, di ragazze estremamente magre e sofferenti. L’anoressia nervosa è sicuramente tra i disturbi alimentari più pericolosi e difficili da trattare ma non è di certo l’unica entità clinica. Le patologie legate alla nutrizione e all’alimentazione sono un complesso territorio in cui si fanno strada vecchi e nuovi disturbi riconosciuti. Per dare un’idea della vastità dell’argomento farò un elenco delle principali patologie: anoressia nervosa, bulimia nervosa, binge eating disorder, night eating sindrome, emotional eating, ortoressia nervosa, vigoressia e, non per ultimi, sovrappeso e obesità. Per rispondere alla tua domanda, a mio avviso tutti i problemi alimentari hanno una radice psicologica. Non dimentichiamo che il cibo attiva i circuiti del piacere e della ricompensa allo stesso modo delle droghe per cui ogni alterazione della sfera emotiva e psicologica in generale, potenzialmente, può manifestarsi come disturbo della sfera alimentare.

Quanto conta una presa in carico congiunta, secondo l’approccio integrato, per la risoluzione dei problemi alimentari?

A mio avviso, la presa in carico congiunta del paziente affetto da disturbi alimentari è l’unica strategia valida per affrontare questi disordini e garantire risultati soddisfacenti nel breve e soprattutto nel lungo termine. E’ necessario che ogni professionista metta a disposizione le proprie competenze specifiche per ciò che attiene al suo settore e deleghi il trattamento delle altre alterazioni a chi di competenza. Non si tratta di una gara a chi si accaparra un maggior numero di pazienti ma di una stretta collaborazione tra professionisti che in modo congiunto lavorano all’obiettivo comune della cura della persona e non al trattamento delle singole patologie.

Qual è la tua posizione rispetto al trattamento farmacologico dei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione?

Ritengo che il trattamento farmacologico debba essere riservato esclusivamente a quei soggetti con un reale e imminente rischio di vita e come ultima tappa per quei pazienti resistenti a tutte le altre forme di trattamento conservativo. Allo stesso modo ritengo che la chirurgia bariatrica debba essere valutata come opzione terapeutica per la cura dell’obesità solo in quei pazienti resistenti alla dietoterapia e al trattamento farmacologico anoressizzante. La terapia farmacologica nei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione non deve essere mai considerata come trattamento di elezione ma sempre come supporto alla terapia psicologica/psicoeducativa e nutrizionale. L’uso dei farmaci, in questi casi selezionati, è legato alla correlazione intercorrente tra alterazioni del comportamento alimentare e altre psicopatologie, tra cui depressione e disturbo ossessivo-compulsivo.

Grazie Valeria!

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Dott.ssa Luana Giovanelli

Psicologa, Psicoterapeuta, Analista Transazionale CTA

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Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione: una prospettiva psicologica

Questa trattazione non ha la pretesa di essere esaustiva ma una prima panoramica su un tema di interesse comune, molto dibattuto e spesso scarsamente approfondito nei suoi elementi psicologici e di eziopatogenesi. Molta enfasi viene infatti posta sugli aspetti comportamentali tipici. Quelli che tradizionalmente sono definiti DCA (Disturbi del Comportamento Alimentare) ad oggi sono stati ridefiniti “Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione”, proprio per evitare la focalizzazione sul solo comportamento.

Il DSM 5, ultima versione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (APA, 2013), identifica una serie ben definita di disturbi della nutrizione e dell’alimentazione, dandone una definizione esaustiva che mette in luce la loro origine psicologica.

“I disturbi della nutrizione e dell’alimentazione sono caratterizzati da un persistente disturbo dell’alimentazione o di comportamenti collegati con l’alimentazione che determinano un alterato consumo o assorbimento di cibo e che danneggiano significativamente la salute fisica e il funzionamento psicosociale”.

Essendo questo un argomento delicato e caratterizzato da contraddizioni, è importante fare alcune precisazioni.
1) Benché si parli di alimentazione e nutrizione, il nucleo centrale di tali disturbi è PSICOLOGICO. Pertanto é indispensabile distinguere sintomi fisici legati a patologia medica, da sintomi delle sfere cognitiva (modi di pensare), comportamentale (modi di fare) ed emotiva (modi di sentire) che, solo in seconda battuta, conducono a sintomi fisici!
2) Perché vi sia una diagnosi di disturbi della nutrizione e dell’alimentazione occorrono una serie di criteri specifici, non soltanto legati alle condotte alimentari o al peso.
3) L’esperto che si occupa della cura dei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione non è il nutrizionista, ma un professionista della salute mentale (psicologo specializzato in psicoterapia e all’occorrenza medico specializzato in psichiatria) in sinergia con altri professionisti (medici nutrizionisti in particolare!).
4) Centrale nella diagnosi è la PERSISTENZA del disturbo. I sintomi si manifestano per periodi di tempo prolungati,  non occasionalmente. La compromissione a livello psicosociale e fisico deve essere evidente e continuativa.

Fatte queste premesse risulta chiaro come, per una diagnosi di disturbo della nutrizione e dell’alimentazione, non sia sufficiente il riconoscimento dei sintomi tipici (comportamentali), né un problema generico circa l’assunzione di cibo o la gestione del peso corporeo. Escludere patologie fisiche resta comunque il primo passo da compiere, prima di rivolgersi al professionista psicologo e psicoterapeuta.
Il nutrizionista sarà, per la persona con disturbo della nutrizione e dell’alimentazione, il più importante alleato per gestire gli aspetti legati alla scheda alimentare! Risolvere il problema psicologico alla base del disturbo non significa trascurare i sintomi fisici che devono essere gestiti da un medico.

Per mettere ordine rispetto ai diversi disturbi della nutrizione e dell’alimentazione esaminerò, di seguito, le principali categorie di disturbi con i loro aspetti distintivi. Volutamente non darò indicazioni circa la diagnosi poiché, come già esplicitato in altri articoli, questa è di esclusiva competenza dello psicologo (Legge 56/89). Scoraggio da sempre l’autodiagnosi poiché questa contribuisce a rinforzare alcuni processi disfunzionali riguardo ai sintomi, aumenta il livello di rischio percepito relativamente alla patologia (quindi la paura) e allontana dalla reale e profonda comprensione di sé e del proprio funzionamento. Tuttavia, reputo importante dare informazioni rispetto ai criteri che possono essere utilizzati dalla persona per accorgersi della difficoltà che sta vivendo e muoversi verso la sua risoluzione, mediante il professionista adatto.

Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo.

Due sono gli elementi di base di tale disturbo. L’evitamento: si tratta di una strategia comportamentale messa in atto allo scopo di sottrarsi dall’esposizione a situazioni/oggetti temuti. È una strategia originariamente adattiva che consente di allontanarsi da ciò che provoca disagio o dolore. Contrapposta all’avvicinamento a ciò che invece è piacevole.
La paura: il comportamento di evitamento sottende l’emozione paura. In particolare l’oggetto da evitare, per la persona che soffre di tale disturbo, è il cibo e più in generale le situazioni che implicano il mangiare. Il cibo è per la persona l’oggetto temuto.
L’evitamento, in questo caso, perde la sua funzione adattiva divenendo un comportamento coercitivo che limita le opportunità di muoversi con libertà nel mondo. In particolare nell’ambito dell’alimentazione. Questo provoca conseguenze sul piano psicologico e sociale poiché compromette il funzionamento della persona sia a livello intrapsichico (relazione con sé) che interpersonale, nella vita quotidiana, per cui la persona smette di coinvolgersi in situazioni che implicano lo stare insieme mentre si mangia. Il livello di compromissione varia da persona a persona e dipende da diversi fattori (storia evolutiva, situazione clinica, condizioni sociali…).
La persona si muove esercitando uno stretto controllo ostile su di sé e sul mondo esterno (questo il motivo del termine “restrittivo”). Limita i suoi spazi di libertà nell’assunzione di cibo. Questo conduce a conseguenze rilevanti sul piano fisico (per esempio perdita di peso, deficit nutrizionali), tanto che la persona può arrivare ad avere la necessità di cure mediche importanti.
Sul piano del pensiero la persona sviluppa convinzioni rigide, negative, distorte sul cibo. Quali ad esempio “il cibo è pericoloso”, “se mangerò starò male”. Sul piano sensoriale la persona sviluppa un’avversione a colore, consistenza, forma, odore.

Tale disturbo ha solitamente il suo esordio in età evolutiva e può o meno modificarsi in età adulta in un altro disturbo del comportamento alimentare oppure presentarsi in comorbidità con altri disturbi mentali (per esempio disturbi d’ansia).

A fini diagnostici è importante verificare che l’avversione o il disinteresse per il cibo non sia giustificato da cause mediche (per esempio disturbi gastrointestinali).

Anoressia nervosa

Forse il più conosciuto tra i disturbi della nutrizione e dell’alimentazione, data la sua caratteristica principalmente identificata a livello sociale: l’eccessiva magrezza. Eppure, questo criterio, non risulta essere di per sé sufficiente alla diagnosi di anoressia nervosa. Un’eccessiva magrezza, infatti, può essere tipica del disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo. Inoltre può essere sintomo della presenza di una patologia medica sottostante.
Il nucleo dell’anoressia nervosa è una alterazione del modo in cui vengono vissuti dalla persona il proprio peso e la propria forma fisica. Questo attiene ad un aspetto cognitivo, di pensiero, e ad un aspetto emotivo. La percezione distorta di sé e del proprio corpo è sostenuta da convinzioni rigide circa la necessità di mantenere un basso peso e una determinata forma fisica (farcela in questa sfida rappresenta per la persona un elemento di stima di sé, l’unico modo per sentirsi ok). Torna il tema del controllo ostile, come per il disturbo evitante/restrittivo, per raggiungere l’obiettivo desiderato. La persona si sostiene mediante una spinta eccessiva ad essere perfetta. Dove il modello di perfezione rappresenta l’essere magra.
Il controllo viene esercitato dalla persona mediante la restrizione alimentare (delle chilocalorie) o mediante condotte di eliminazione a seguito di assunzione incontrollata di cibo (per esempio vomito autoindotto, uso di lassativi e diuretici).
Lo sforzo per il mantenimento del peso e della forma fisica desiderata porta ad una compromissione del funzionamento intrapsichico e interpersonale della persona. A livello sociale la persona si priva di ogni situazione che implica la possibilità di compromettere il raggiungimento del proprio obiettivo.
La persona manifesta un significativo livello di disregolazione emotiva, dove centrale è l’emozione paura.
Le conseguenze mediche della anoressia nervosa possono essere di varia natura e diverso livello di gravità. L’esordio del disturbo è l’adolescenza o la prima età adulta, sebbene possano verificarsi situazioni di insorgenza tardiva in seguito a situazioni stressanti. 

Bulimia nervosa

È un disturbo che può manifestarsi o meno in concomitanza o in alternanza alla anoressia nervosa.
Il nucleo centrale di tale disturbo è l’abbuffata. Una abbuffata è intesa come mangiare, in un determinato periodo di tempo, una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli individui mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili. La definizione di abbuffata è centrale nella diagnosi di bulimia nervosa. A tutti, infatti, capita o è capitato di assumere una quantità di cibo superiore alla norma in momenti particolari o in conseguenza di eventi stressanti o emotivamente intensi. Tuttavia questo non è sufficiente per parlare di abbuffata. L’elemento centrale è la sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (per esempio, sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa o quanto si sta mangiando). La persona si dà libertà in modo ostile, salvo poi tornare ad esercitare su di sé un controllo coercitivo nel periodo successivo all’evento di alimentazione incontrollata (per esempio condotte restrittive tipiche anche dell’anoressia nervosa).

Un altro aspetto centrale nella bulimia nervosa è l’oscillazione tra poli estremi. La persona passa dall’eccessiva cura di sé basata sul controllo per raggiungere un ideale di perfezione (polo dell’ossessività) all’autoattacco, mediante l’abbuffata (polo dell’impulsività). La persona ha da un lato il desiderio di mangiare e dall’altro una persistente preoccupazione per il peso e le forme corporee. La persona vive costantemente in una sensazione di ambivalenza, di conflitto intrapsichico (rispetto all’idea di sé) e interpersonale (rispetto alla relazione con l’altro). La persona anche a livello emotivo è confusa, sente emozioni varie ed intense che non riesce identificare e a gestire. La persona, durante le abbuffate, prova un senso di vergogna. Questo la porta a mettere in atto un comportamento sociale di isolamento durante questi episodi. All’esterno, quindi, può essere percepita come altalenante, non costante nelle relazioni. Dal punto di vista cognitivo la persona sviluppa pensieri su di sé diversi che oscillano,  indebitamente influenzati dalla forma e dal peso. Anche il peso, infatti, oscilla. La persona bulimica può essere sovrappeso, sottopeso o normopeso. 

L’esordio della bulimia nervosa si colloca tipicamente nell’adolescenza o nella prima età adulta e spesso ha inizio dopo un periodo di restrizione alimentare. Quindi in seguito ad una dieta non calibrata o per la quale non si sono gestite adeguatamente la ripercussioni psicologiche.

Disturbo da alimentazione incontrollata (o Binge Eating)

Centrale nel Binge Eating è l’abbuffata, definita come nel caso della bulimia. L’abbuffata, più nel particolare, è associata a velocità nell’assunzione di cibo, isolamento, senso di spiacevolezza (la persona non assapora il cibo, non godendone), disgusto nei confronti di sé stessi.
Dal punto di vista cognitivo la persona sviluppa pensieri critici e svalutanti verso di sé. Dal punto di vista emotivo la persona presenta umore depresso, senso di vuoto, rabbia. Tuttavia ha scarsa consapevolezza circa le proprie emozioni. Nel Binge Eating l’abbuffata non è seguita da condotte compensatorie. Mancando l’aspetto del controllo, in favore di libertà ostile, la persona può evolvere verso forme di obesità, aumentando via via il senso di vergogna per sé e idee negative su di sé, quali “sono incapace di prendermi cura di me”, “non potrò mai raggiungere i miei ideali”.

I disturbi della nutrizione e dell’alimentazione spesso si sviluppano in comorbità con atri disturbi psichiatrici (disturbi di personalità, disturbi dell’umore, disturbi d’ansia…).

Al prossimo articolo affronterò i fattori di rischio psicosociali legati a tali disturbi e le modalità del loro trattamento.

Dott.ssa Luana GIOVANELLI

Psicologa, Psicoterapeuta, Analista Transazionale CTA

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